„Antibiotika-Einsatz ließe sich deutlich reduzieren“

Braunschweig.  Das Hygienenetzwerk Südostniedersachsen will Ärzte in Fortbildungen für Antibiotika-Management sensibilisieren.

Petrischalen mit sogenannten Krankenhauskeimen, die Mehrfachresistenzen gegenüber Antibiotika aufweisen.

Petrischalen mit sogenannten Krankenhauskeimen, die Mehrfachresistenzen gegenüber Antibiotika aufweisen.

Foto: Armin Weigel / dpa

Laut einer aktuellen Studie in der Fachzeitschrift „Lancet“ nimmt die Zahl der Toten durch Keime, die resistent gegen Antibiotika sind, weiter zu. Ein Problem, das auch unsere Region betrifft. Das Hygienenetzwerk Südostniedersachsen bietet daher zurzeit Fortbildungen für niedergelassene Ärzte zur Antibiotikatherapie von Harnwegs- und Atemwegsinfektionen an. Diese werden im Rahmen der Studie „Wirksamkeit von Antibiotika-Schulungen in der niedergelassenen Ärzteschaft (WASA) wissenschaftlich ausgewertet. Im Gespräch erläutern Dr. Brigitte Buhr-Riehm, Leiterin des Braunschweiger Gesundheitsamts und Professor Wilfried Bautsch, Chef des Instituts für Mikrobiologie, Immunologie und Krankenhaushygiene am Städtischen Klinikum Braunschweig, warum solche Schulungen wichtig sind.

Sie wollen niedergelassene Ärzte für das Thema Antibiotikaresistenz sensibilisieren. Warum?

Bautsch: Wir müssen etwas tun, international, national, aber auch regional. Es gibt viele Vorschriften für die Krankenhäuser, aber nur wenig bei niedergelassenen Ärzten. Deswegen hatten wir schon vor Jahren die Idee, Fortbildungen anzubieten. Denn was man vor 15 Jahren mal im Krankenhaus gelernt hat, ist vielleicht nicht mehr ganz der aktuelle Stand. Und es gibt viele Fehlentwicklungen: Orale Cephalosporine sind beispielsweise die am zweithäufigsten verschriebenen Antibiotika – dabei stehen sie in keiner einzigen Leitlinie als Mittel der Wahl.

Wie kommt es denn dann dazu?

Buhr-Riehm: Darüber kann man nur spekulieren. Offenbar sind Bewerbung und Verfügbarkeit bei diesen Medikamenten hoch. Die Schulungen sollen ein Angebot für niedergelassene Ärzte sein, sich zum Antibiotikamanagement fortzubilden. Und das wird verknüpft mit einer wissenschaftlichen Auswertung durch das Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung (HZI), das dafür ein vom Bundesgesundheitsministerium finanziertes Projekt durchführt. Da wollen wir schauen, welchen Effekt solche Schulungen auf das Verordnungsverhalten haben. Deswegen ist die AOK mit im Boot, weil sie in unserer Region 30 Prozent der Kassenpatienten versorgt. Die Ärzte stellen dafür anonymisierte Daten zur Verfügung. Trotzdem ist es nicht leicht, Ärzte für die Fortbildungen zu gewinnen.

Bautsch: Für die niedergelassenen Ärzte haben derzeit auch andere Themen hohe Priorität, etwa dass Demenz zunimmt, Volkskrankheiten wie Bluthochdruck, Schlaganfall, Krebs, Diabetes. Und jetzt kommen auch noch die Antibiotika hinzu. Außerdem wurde dieses Thema lange Zeit allein als Problem der Krankenhäuser behandelt. In dieser Situation ist es notwendig, auf die Ärzte zuzugehen und zu verdeutlichen, dass wir alle bei dieser sehr wichtigen Medikamentengruppe vor unserer eigenen Haustür kehren müssen: Jeder Einsatz muss indiziert sein, und wir müssen uns alle zum richtigen Einsatz fortbilden.

Welche Entwicklung sieht man bei den Resistenzen insgesamt und in der Region? Wächst das Problem?

Bautsch: Nach einer ganz aktuellen Studie werden jährlich 33.000 Todesfälle in Europa durch Infektionen mit resistenten Erreger hervorgerufen. In verlorenen Lebensjahren, in die auch Zeiten mit verringerter Lebensqualität durch schwere Infektionen einfließen, sind resistente Erreger so wichtig wie Tuberkulose, AIDS und die Grippe zusammen. Deutschland befindet sich dabei zum Glück im unteren Feld der Tabelle. Bei MRSA sinkt die Resistenzrate seit einigen Jahren in Deutschland; das gilt auch für unsere Region. Anders ist es bei den sogenannten 3MRGN, also gramnegativen Stäbchenbakterien wie E. coli, Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter baumannii, die gegen mehrere Antibiotikaklassen resistent sind. Da scheint es eine Zunahme zu geben. Richtig kritisch würde es bei 4MRGN, die auch gegen das Antibiotikum der letzten Wahl resistent sind. Da sieht es in Deutschland glücklicher Weise noch ganz gut aus.

Buhr-Riehm: Es gibt auch Zahlen für die Region. Im unserer waren 2017 zum Beispiel 19 Prozent aller E. coli-Proben resistent gegen Ciprofloxacin, das häufig bei Harnwegsinfekten verschrieben wird: eine hohe Resistenzrate! Bei anderen Erregern sind die Resistenzraten aber deutlich niedriger.

Welche Keime sind für niedergelassene Ärzte am relevantesten?

Bautsch: In den Praxen ist noch immer MRSA ein wichtiger Keim. Eine zunehmende Rolle spielen gramnegative Bakterien bei Harnwegsinfektionen und Wunden, und Durchfallerreger, wie Clostridium difficile. Es muss bedacht werden, dass Patienten aus der ambulanten Versorgung auch ins Krankenhaus kommen und so die Keime aus dem ambulanten Bereich mitbringen. Wenn man zum Beispiel eine Resistenz gegen Beta-Laktamasen erzeugt, geht für die Klinik ein wichtiges Intensiv-Antibiotikum verloren. Es gibt also Schulungsbedarf, damit das Problem nicht ins Krankenhaus transportiert wird.

Buhr-Riehm: In Arztpraxen werden seltener Erreger spezifisch identifiziert oder ein Antibiogramm zum Testen auf Resistenzen durchgeführt. Das machen zum Beispiel Urologen, weniger oft der Hausarzt. Genau da setzt unsere Fortbildung an: leitliniengerechte Behandlung nach den Möglichkeiten in der Praxis. Der Arzt kann ja seine Patienten nicht nach Hause schicken und erst einmal abwarten, bis das Ergebnis des Antibiogramms vorliegt.

Müsste es aber nicht eigentlich genau so ablaufen?

Bautsch: Bei bestimmten Krankheiten kann man mit der Behandlung nicht einfach 48 Stunden warten, denn so lange dauert es, bis das Ergebnis eines Antibiogramms vorliegt. Da muss eine kalkulierte Initialtherapie durchgeführt werden. Aber wenn sich nach 48 Stunden zeigt, dass das falsche Antibiotikum eingesetzt wurde, sollte umgestellt werden. Dafür muss das Antibiogramm aber auch gemacht werden. Außerdem geht es darum, welche Medikamente verschrieben werden. Bei Harnwegsinfekten sollte das angesprochene Ciprofloxacin beispielsweise nicht mehr das Mittel der ersten Wahl sein.

Buhr-Riehm: Das Niedersächsische Landesgesundheitsamt hat einen Ratgeber zum Antibiotikamanagement herausgeben. Das darin enthaltene Wissen kann kein Arzt vorhalten, zumal es sich schnell überholt. Deswegen sind solche handlichen Nachschlagewerke und vor allem auch Schulungen wichtig.

Was tut das Hygienenetzwerk im Kampf gegen das Problem?

Bautsch: Es gibt inzwischen mehrere Aktionen für niedergelassene Ärzten zum Thema „antibiotic stewardship“, also dem gezielten, rationalen Verordnen von Antibiotika. Mit dem HZI haben wir nun eine leitliniengerechte Fortbildungsreihe erstellt, die im Seminarstil in nicht zu großen Gruppen Antibiotikatherapie thematisiert. Dabei gehen wir auch auf häufige Fehler ein, etwa bei der Bronchitis, die praktisch immer von Viren verursacht wird. Und gegen Viren helfen Antibiotika nun mal nicht. Trotzdem ist Bronchitis immer noch eine der häufigsten Anlässe für Antibiotikagaben. Ein wichtiges Ziel ist es auch, zu überprüfen, ob solche Schulungen einen messbaren Effekt auf die Verschreibungspraxis haben.

Gibt es dazu schon Ergebnisse?

Bautsch: Die anonymisierten Verschreibungszahlen bekommen wir von der AOK, und die statistische Auswertung der Daten braucht einige Zeit; erste Ergebnisse werden wir erst in etwa 2 Jahren haben.

Buhr-Riehm: Die Schulungen laufen auch erst seit Anfang des Jahres. In der ersten Phase ging es um Harnwegsinfekte. In der gerade gestarteten zweiten Phasen widmen wir uns passend zur Saison den Infektionen der unteren und oberen Atemwege.

Die Schulungen werden überall in der Region angeboten. Wird das Angebot angenommen?

Bautsch: Naja…

Buhr-Riehm: Unterschiedlich gut.

Bautsch: Wir brauchen pro Thema rund 200 Ärzte für eine belastbare statistische Aussage. Macht zehn Schulungen mit jeweils 20 Teilnehmern. Es wäre schön, wenn sich ein paar mehr anmelden würden. Denn das Projekt hat durchaus das Potenzial, für ganz Deutschland Schule zu machen. Es wäre schade, wenn das am Ende daran scheiterte, dass wir nicht das statistische Signifikanzniveau erreichen.

Und wie sieht es aus? Erreichen Sie die kritische Masse?

Bautsch: Bei den Harnwegsinfektionen sind wir kurz davor. Bei den Atemwegsinfekten muss noch mehr kommen.

Buhr-Riehm: Deswegen läuft gerade eine aufwändige Kampagne. Die Ärztekammer ist mit im Boot und wirbt in ihren Reihen. Das HZI schreibt alle Ärzte in der Region an. Aber es ist schon eine Herausforderung, sich nach einem anstrengenden Praxistag über mehrere Stunden zu Antibiotikamanagement fortzubilden. Aber immerhin gibt es für unsere Schulung fünf Fortbildungspunkte – für einen ganzen Kongresstag sind es gerade einmal acht bis zehn.

Bautsch: Zwei Sachen möchte ich noch betonen: Das Projekt ist nicht von der Industrie gesponsort. Und es ist für die Teilnehmer kostenlos. Ort, Zeit und Thema kann man über das HZI bekommen unter www.helmholtz-hzi.de; Stichwort: WASA.

Buhr-Riehm: Antibiotika werden häufig von Patienten eingefordert. Das betrifft also auch die andere Seite, wobei Ärzte ggf. riskieren, dass ein Patient nicht wiederkommt, wenn sie dem Wunsch nach einem Antibiotikum nicht nachkommen.

Fällt das Neinsagen so schwer? Warum werden Antibiotika gegen Bronchitis verschrieben? Die Ärzte wissen doch, dass das nichts bringt.

Buhr-Riehm: Es gibt sicher den Druck von Patienten, möglichst schnell wieder gesund zu werden. Man möchte vom Arzt fit gemacht werden. Wenn er nur Bettruhe, Tee und vielleicht ein Schmerzmittel verordnet, könnten sich manche Patienten nicht ernstgenommen fühlen.

Bautsch: Das ist sicherlich ein wichtiger Punkt. Hinzu kommen auch hartnäckige, althergebrachte Regeln. Bei erhöhter Temperatur und grün-gelbem Auswurf heißt es oft, es müsse eine bakterielle Infektion vorliegen. Aber das ist so nicht richtig und kein Grund, ein Antibiotikum einzusetzen. Deswegen geht es in unseren Fortbildungen auch um klare Ausschlusskriterien für den Einsatz von Antibiotika.

Sollten Ärzte stärker auf den Placebo-Effekt setzen und Maßnahmen empfehlen, die über das Gefühl wirken, etwas gegen die Krankheit zu tun?

Bautsch: Das ist Teil der Schulung.

Buhr-Riehm: Entscheidend ist immer die Arzt-Patienten-Bindung. Der Patient muss wissen, dass man ihm zuhört und er ernstgenommen wird

Lässt sich einschätzen, wie viele Antibiotika unnötig verschrieben werden?

Bautsch: Im Krankenhaus geht man davon aus, dass etwa ein Drittel der Antibiotika-Gaben zumindest diskutabel ist. Darüber hinaus erlauben die Zahlen zum Antibiotikaverbrauch in verschiedenen Ländern vorsichtige Rückschlüsse. In Deutschland werden pro Einwohner jährlich 15 Tagesdosen verschrieben – 85 Prozent davon übrigens im ambulanten Bereich. Das ist innerhalb Europas zwar recht wenig, aber in der Schweiz oder in den Niederlanden sind es immer noch 30 Prozent weniger. Zumindest diese 30 Prozent umfasst das Reduktionspotenzial in Deutschland. Uns geht es aber nicht einfach um die Reduktion. Das Ziel lautet vielmehr: das richtige Antibiotikum zur richtigen Zeit. Das führt dann automatisch zu weniger Verschreibungen. Neue Leitlinien zu Krankheiten umfassen häufig mehr als 200 Seiten. Das kann kein Arzt so nebenbei studieren. Unsere Botschaft lautet: Infektiologie entwickelt sich, es gibt neue Medikamente, neue diagnostische Verfahren, Einschätzungen haben sich geändert, und wir machen ein Angebot, sein Wissen auf den neuesten Stand zu bringen.

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